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医疗机构执业诊疗规范自查报告

根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》等法律法规要求，我院严格落实各级卫生健康行政部门关于医疗机构执业行为规范整治的工作部署，于2024年3月10日-3月25日组织开展了全覆盖式执业诊疗规范自查工作，本次自查覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门，共检查临床病区21个、门诊诊室47个、医技检查科室8个、重点部门12个（含手术室、消毒供应中心、重症监护室、产房、静脉用药调配中心等），梳理核心制度落实、依法执业、诊疗行为、病历质量、感染防控等8个维度36项检查内容，发现问题27项，完成立行立改22项，剩余5项问题已制定整改计划明确整改时限，现将自查情况详细报告如下：

一、自查工作组织开展情况

我院高度重视本次执业诊疗规范自查工作，成立了以院长为组长、分管医疗、护理、感控、行风的副院长为副组长，医务部、护理部、感控科、质控科、药学部、信息科、财务科、人事科等职能科室负责人为成员的自查工作领导小组，明确由医务部牵头统筹，各职能部门按照分工开展专项检查，最后统一汇总梳理问题、建立整改台账。

本次自查制定了《XX医院执业诊疗规范自查检查表》，明确检查内容、责任部门、检查方式、判定标准：一是采取部门自查与职能部门抽查相结合，各临床医技科室先对照检查条目逐一梳理本科室存在问题，形成科室自查报告，再由职能部门按照不低于30