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中医药治疗知情同意协议书

甲方（医疗机构）：____________________

统一社会信用代码：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

乙方（接受中医药治疗患者）：__________

性别：______年龄：______身份证号：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

紧急联系人：__________联系电话：____________________

丙方（患者授权委托人/近亲属，适用乙方无完全民事行为能力、无法签署知情文件情形）：__________

性别：______年龄：______身份证号：____________________

与患者关系：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

为保障医患双方的合法权益，明确中医药诊疗过程中双方的权利与义务，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙丙三方在