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中小学生生活自理能力问卷

您好！本问卷用于科学评估中小学生生活自理能力发展水平，调研结果仅用于针对性制定学生能力提升方案，所有信息严格保密，采用匿名填答方式，不会泄露任何个人隐私，请您结合实际情况如实填写即可。

填答规则说明：1.小学1-3年级学生由家长结合孩子日常表现填写；2.小学4-6年级学生可由学生和家长共同核对日常表现后填写；3.初中7-9年级学生由本人自主填写，拿不准的事项可与家长核实后填写；4.所有客观题选项均为：A=完全不能独立完成，需要他人全程协助；B=少部分能独立完成，大部分需要他人提醒/协助；C=大部分能独立完成，偶尔需要他人提醒/协助；D=完全能独立完成，不需要他人干预；E=不适用（对应题目不符合自身学段/实际情况时选择）。

第一部分基础信息

请结合实际情况勾选符合的选项，所有信息仅做分层统计使用：

1.所属学段：□小学低年级（1-3年级）□小学中年级（4-5年级）□小学高年级（6年级）□初中段（7-9年级）

2.性别：□男□女

3.是否为独生子女：□是□否

4.日常主要照料人：□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□寄宿/托管机构□其他

5.日常每天可自主支配的时间（不含写作业、课外班时间）：□不足1小时□1-2小时□2-3小时□3小时以上

6.是否有参与家务劳动、自理能力训练的相关要求：□家庭有明确要求□学校有明确要求□家庭和学校