房颤病人病情告知书模板.docxVIP

房颤病人病情告知书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

就诊类型：□门诊□急诊□住院诊断日期：______年____月____日

临床诊断：□初发心房颤动□阵发性心房颤动（发作持续时间7天，通常48小时，可自行终止）

□持续性心房颤动（发作持续时间≥7天，需药物/电复律终止）

□长期持续性心房颤动（发作持续时间≥1年，拟行节律控制治疗）

□永久性心房颤动（发作持续时间≥1年，患者及医生共同决定放弃节律控制）

合并基础疾病：□高血压□冠心病□心力衰竭□糖尿病□心肌病□心脏瓣膜病□甲状腺功能异常□慢性阻塞性肺疾病□慢性肾脏病□其他：__________

医生已就以下病情、诊疗方案、风险及预后等内容向我及家属充分说明，我已明确知晓所有内容，对相关疑问已得到医生解答，自愿选择诊疗方案并承担相应风险。

患者/授权委托人签字：__________与患者关系：__________签字日期：______年____月____日

医生签字：__________签字日期：______年____月____日

一、疾病本质与发病情况告知

心房颤动（简称房颤）是临床最常见的快速性心律失常之一，本质是心房电活动丧失规则有序性，被快速、无序的心房颤动波替代，导致心房失去有效的收缩与舒张功能，房室结对快速心房激动的滤过