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护理延伸知情同意书模板

一、基本信息

患者信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________

诊断：________________________________________________________

联系电话：____________________家庭住址：____________________________________

紧急联系人：________________关系：____________联系电话：________________

服务提供方信息

机构名称：__________医院__________科机构地址：________________________

负责护士姓名：____________职称：____________联系电话：________________

责任医师姓名：____________职称：____________联系电话：________________

服务类型

□出院后延续性护理□慢性病居家护理□术后居家康复指导□造口/伤口居家护理

□管路居家护理□老年长期照护□肿瘤姑息护理□新生儿居家护理□其他________

二、护理延伸服务内容说明

护理延伸服务是指为满足出院患者/居家患者的医疗护理需求，由本机构专业护理人员向患者提供