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患者自愿离开医院提前出院同意书

本人[患者全称]，性别□男□女□其他，出生日期[XXXX年XX月XX日]，民族[XX]，身份证号码[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，医保/新农合编号[XXXXXXXXXXXXXX]，联系电话[XXXXXXXXXXX]，常住住址[XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]，紧急联系人姓名[XXX]，紧急联系人电话[XXXXXXXXXXX]，与患者关系[XXX]。于[XXXX年XX月XX日XX时XX分]因[主要入院主诉]入住贵院[XX临床科室，如：心血管内科二病区]，住院床号为[XX床]，住院号为[XXXXXXX]，经贵院医疗团队完善相关辅助检查、结合病史、体征综合评估后，目前明确临床诊断为（按照病情严重程度排序）：

1.[主要诊断，如：急性ST段抬高型心肌梗死（前降支近端）]

2.[次要诊断1，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病]

3.[次要诊断2，如：高血压病3级（很高危）]

4.[次要诊断3，如：2型糖尿病]

5.[次要诊断4，如：高脂血症]

截至本同意书签署当日，我已在贵院住院治疗[XX天，如：5天]，入院以来，贵院管床医师[XXX]、主治医师[XXX]、主任医师/副主任医师[XXX]已针对我的病情开展规范诊疗，完善了[列明主要检查，如：十二导联心电图、24小时动态心电图、冠状动脉造影、心脏超声、胸部CT、生化全项、凝血功能、