护工护理协议书.docxVIP

护工护理协议书

甲方（服务需求方）：

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号码：________________________

家庭住址：________________________________________________________________________

联系电话：________________________紧急联系人：____________________联系电话：________________________

被护理人基本信息：

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号码：________________________

健康状况：□完全自理□半自理（需协助进食/翻身/如厕/移动）□完全失能（卧床/意识不清/无法自主表达）

基础病史：________________________________________________________________________

常用药物：________________________________________________________________________

过敏史：□无□有：________________________________

特殊护理需求：____