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口腔诊疗服务协议书

甲方（诊疗服务提供方）：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

医疗机构执业许可证编号：___________________________

经营地址：___________________________

联系人：___________________________联系电话：___________________________

乙方（患者/法定监护人/委托代理人）：___________________________

身份证号码：___________________________

联系地址：___________________________

联系电话：___________________________

与患者关系：□本人□法定监护人（患者年龄＜18周岁/为限制/无民事行为能力人）□委托代理人（需附患者签字的授权委托书）

若患者为未成年人/限制/无民事行为能力人，患者基本信息如下：

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：___________________________

鉴于乙方或其代理的患者存在口腔诊疗需求，甲方为经卫生健康行政部门核准登记、具备合法口腔诊疗资质的医疗机构，双方经充分告知、自愿协商，就口腔诊疗服