外带药品知情同意书.docx

外带药品知情同意书

医疗机构名称：________________________

医疗机构登记号：________________________

接诊科室：________________________

接诊医师：________________________医师执业证书编号：________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

诊