疫苗接种之情同意书.docxVIP

疫苗接种之情同意书

一、受种者基本信息与健康基线信息确认

受种者姓名：_______性别：□男□女出生日期：_______年_______月_______日

身份证件类型：□居民身份证□户口簿□护照□其他_______

身份证件号码：_____________________联系电话：_____________________

现居住地址：_____________________紧急联系人姓名及电话：_____________________

请受种者/法定监护人如实勾选以下健康信息，隐瞒信息导致不良后果需由本人承担责任：

1.既往疫苗接种史：□既往接种疫苗曾出现严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难）□既往接种同类疫苗曾出现过轻微不良反应（如发热、局部红肿）□既往接种疫苗无异常反应□无既往同类疫苗接种史

2.食物/药物过敏史：□对鸡蛋过敏□对抗生素（青霉素、头孢、新霉素等）过敏□对乳胶过敏□对酵母过敏□对其他物质过敏，具体过敏原：_______□无明确过敏史

3.慢性病史：□高血压（血压控制：□稳定（＜160/100mmHg）□不稳定）□糖尿病（血糖控制：□稳定（空腹＜10mmol/L）□不稳定）□冠心病/心功能不全□慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘等，当前状态：□稳定□急性发作）□慢性肝肾疾病□自身免疫性疾病（系统性