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口腔正畸知情同意书范本

医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证号：_________________

接诊医师姓名：__________医师执业证号：__________职称：__________

患者基本信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________

身份证号/有效身份证件号：___________________________

家庭住址：_______________________________________

监护人信息（未成年人/无民事行为能力人/限制民事行为能力人填写）：

姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________身份证号：___________________________

一、正畸治疗的定义与适用范围

口腔正畸学是口腔医学的二级分支学科，核心是通过各类矫治装置对牙齿、颌骨及周围软组织施加可控的生物力，引导牙、颌、面发生生理性改建，从而矫正错??畸形（世界卫生组织定义为“牙颌颅面的发育畸形”，我国人群错??畸形患病率高达67.82%，其中乳牙期患病率为51.84%，替牙期为71.21%，恒牙初期为72.92%），最终达到牙齿排列整齐、咬合关系正常、面部形态协调、口腔功能稳定的治疗目标