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口腔科知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

联系电话

____________________

身份证号

____________________

住址

____________________

过敏史

□无□有（具体药物/物质：____________________；过敏反应：______）

既往病史

□无□有（需勾选：□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□传染性疾病□肝肾功能异常□免疫功能低下□精神类疾病□其他：____________________）

目前服用药物

□无□有（具体药物：____________________；服用时长：________________）

特殊情况说明

____________________（如妊娠、哺乳期、生理期、正在接受正畸/放化疗等）

二、诊断及治疗方案说明

经口腔专科检查（含口内视诊、探诊、叩诊、松动度检查、牙髓活力测试、X线根尖片/曲面断层片/口腔CBCT等影像学检查，必要时结合病理活检），您目前的口腔诊断为：

____________________（可多选，如：1.36慢性牙髓炎伴根尖周炎；2.11牙体缺损；3.双侧下颌阻生智齿；4.慢性牙周炎伴牙槽骨吸收；5.牙列缺损需种植修复等）。

结合您的口腔条