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口腔手术知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病历号：__________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

住址：________________________________________________________________

过敏史：□无□有：药物（________________）、食物（________________）、其他（________________）

既往病史：

□高血压□糖尿病□心脏病（□冠心病□心律失常□心脏瓣膜病□支架植入史□其他：________）

□脑血管疾病（□脑梗死□脑出血□短暂性脑缺血发作病史时间：________后遗症：□无□有：________）

□血液系统疾病（□贫血□血小板减少□凝血功能障碍□白血病其他：________）

□免疫系统疾病（□系统性红斑狼疮□类风湿关节炎□干燥综合征□长期服用免疫抑制剂）

□肝肾疾病（□慢性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□肾功能不全其他：________）

□传染性疾病（□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋病其他：________）

□口腔治疗史（□正畸□修复□种植□拔牙□根管治疗其他：________