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口腔科各类知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号：__________联系电话：__________

诊断：__________________________拟行治疗方案：__________牙拔除术

治疗必要性说明

您目前所患的[____龋坏/阻生/牙周炎/根尖周炎/外伤折裂/正畸减数/埋伏牙/病灶牙]疾病，已无法通过充填、根管治疗、牙周序列治疗等保守手段保留患牙，或患牙存在明确的局部感染、邻牙损伤、咬合紊乱、全身病灶风险，符合《口腔颌面外科诊疗规范（2022版）》拔牙适应症，拔除是目前唯一科学、有效的治疗方案。若不及时拔除，可能导致邻牙龋坏/松动、牙槽骨吸收、间隙感染、颌骨囊肿、反复发作的冠周炎、咬合创伤、颞下颌关节紊乱等并发症，严重者可能引发菌血症、心内膜炎（针对有风湿性心脏病、人工瓣膜病史患者）等全身并发症，风险发生率约为12%~18%。

治疗方案及替代方案

1.本次首选方案：局部浸润/阻滞麻醉下微创拔牙术，全程采用无菌操作，通过超声骨刀、微创牙挺等器械尽可能减少牙槽骨损伤，手术时长约15~60分钟（依据患牙位置、阻生程度调整），术后7~10天拆线，1~3个月牙槽窝可基本愈合。

2.替代方案：

若为阻生智齿且无急性炎症、无邻牙损伤风险，可选择暂时观察，但需每6个月复查口腔CT，监测患牙进展，长期观察的患者约47%会在3~