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2026年社区高血压慢病随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

依据《中国心血管健康与疾病报告2025》发布数据，我国18岁及以上居民高血压患病率达29.8%，其中≥60岁老年人群患病率攀升至59.2%，社区高血压患者控制率仅为38.7%，服药依从性不足60%，因高血压诱发的脑卒中、急性心肌梗死事件占社区心脑血管急症的72.3%。本社区2025年末常住居民12480人，经筛查登记的高血压患者共1692人，患病率27.3%，其中3级高血压占比12.1%、合并糖尿病占比21.4%、合并高脂血症占比38.6%，全年因高血压并发症住院87人次，人均住院费用13200元，疾病负担已成为影响居民生活质量的核心公共卫生问题。

本方案以《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》《中国高血压防治指南（2023年修订版）》为核心依据，结合2025年本社区高血压随访数据：患者规范管理率78.2%、血压控制率35.4%、随访失访率8.7%、健康知识知晓率59.1%，针对性解决当前随访中存在的分级管理精准度不足、干预措施同质化、特殊人群服务覆盖不到位、数据联动性差等痛点，实现高血压全周期精细化管理。

（二）工作目标

1.核心指标：2026年末社区高血压患者规范管理率≥95%，血压控制率≥55%，随访失访率≤3%，患者健康知识知晓率≥85%，服药依从率≥80%；

2.并发症防控：全年高血压相关脑卒中、急