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医保系统故障应急预案及手工登记结算流程

一、医保系统故障分级与响应启动条件

为规范医保信息系统故障处置，保障参保人员医保待遇正常享受，明确各岗位处置职责与操作流程，根据《国家医疗保障局关于印发医保信息系统应急管理规范的通知》（医保发〔2021〕36号）及本地医保经办管理要求，制定本预案及手工结算操作规范。

本预案所称医保系统故障，指定点医药机构、医保经办机构端接入国家医保信息平台的核心业务系统、网络通信、身份核验设备发生异常，导致无法正常开展医保联网结算、资格核验、待遇审核等业务的事件。根据故障影响范围、持续时间和危害程度，将故障分为四级：

1.一级故障（特大故障）：全市范围医保核心业务系统瘫痪，或市域内80%以上定点医药机构无法开展联网结算，预计故障持续时间超过4小时；

2.二级故障（重大故障）：市域内30%-80%定点医药机构无法联网结算，预计故障持续时间超过2小时、低于4小时；或城区范围内全部定点医疗机构无法联网结算；

3.三级故障（较大故障）：市域内10%-30%定点医药机构无法联网结算，预计故障持续时间超过1小时、低于2小时；或单个定点医药机构全部医保终端无法联网，持续时间超过1小时；

4.四级故障（一般故障）：单个定点医药机构单台医保终端无法联网，或单点故障持续时间低于1小时，不影响整体结算业务。

响应启动触发条件：医保经办机构信息技术部门接到故障报告后，10分