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医保自费项目妇科手术知情确认书

患者姓名：______性别：女年龄：______住院号：______床号：______

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地医保□商业医保□其他

临床诊断：____________________________________________________________________

拟实施手术名称：__________________________________________________________

手术医师：______职称：______谈话医师：______

一、自费项目告知依据及定义

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法》《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本医疗保险医用耗材目录（2021版）》及本统筹地区基本医疗保险实施细则规定，未纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗项目，费用需由个人全额自费承担。本次拟实施妇科手术涉及部分医保自费项目，医师已逐项向患方告知，患方已充分理解所有内容，现自愿签字确认。

本确认书所称“医保自费项目”，指未纳入国家及参保统筹地区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，或虽纳入目录但按政策规定属于不符合报销适应症、超标准收费等需个人全额承担费用的项