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药疹病历模板

一般项目

姓名：XXX性别：□男□女年龄：____岁民族：____族

出生地：____省____市____县职业：____婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

入院日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

联系地址：________________________联系电话：________________________

主诉

____（部位）皮疹伴瘙痒/疼痛____天，发热____天，发病前____天有____药物使用史。

现病史

患者缘于____天（一般为用药后1~2周，新发用药后数小时至1天）因____（原发疾病，如“上呼吸道感染”“高血压”“牙周炎”等）自行/于当地医院使用____药物（具体药物名称：____，剂量：____，给药途径：□口服□静脉滴注□肌肉注射□外用，用药疗程：____天），用药后____天，患者____部位首先出现____型皮疹（如“散在红色斑丘疹”“水肿性红斑”“风团”“水疱”等），皮疹逐渐____（进展方式：“向全身蔓延”“范围扩大融合”“数量增多”），伴随症状：□瘙痒□疼痛□灼热感□发热，最高体温____℃，□寒战□乏力□关节酸痛□腹痛腹泻