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2026—2030年医保基金规范使用发展规划

一、规划背景与总体目标

（一）发展基础

“十四五”前中期（2021—2025年），我国医保基金监管制度体系已初步建成：全国统一的医保智能监控系统实现统筹地区全覆盖，2025年全年通过智能监控拦截违规资金198.7亿元，较2020年增长126%；飞行检查、专项整治、日常稽核相结合的监管网络持续完善，5年累计追回医保资金789.2亿元；基金预算绩效管理体系全面建立，职工医保、居民医保基金年度预算执行偏差率分别控制在3.2%、4.1%，均低于5%的管控目标。

同时，基金运行面临多重压力：人口老龄化进程加快，2025年我国65岁以上人口占比达15.3%，退休人员住院费用占职工医保总支出的68.2%，较2020年上升7.4个百分点；慢性病患病率持续攀升，高血压、糖尿病等慢病医保支出占比达32.7%；部分地区医保支付方式改革落地不深、定点医药机构违规行为迭代升级、基金监管基层力量不足等问题仍然存在，2025年全国职工医保统筹基金累计结余可支付月数为14.2个月，11个统筹地区低于6个月警戒线，基金安全运行和规范使用的紧迫性持续凸显。

（二）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院关于医保工作的决策部署，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以基金安全为底线、以规范使用为核心、以效能提升为目标，健全制度、创