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皮下埋植剂取出知情同意书

一、本次医疗行为基本告知

1.手术名称：皮下埋植剂取出术

2.适用人群界定

本操作适用于符合以下任意一项指征的人员：

（1）皮下埋植剂使用期限已达产品标称有效期：左炔诺孕酮硅胶棒Ⅰ型（6根型）有效期为5年，左炔诺孕酮硅胶棒Ⅱ型（2根型）有效期为4年，依托孕烯单根植入剂有效期为3年，到期需更换或终止避孕者；

（2）计划妊娠、无需继续避孕者；

（3）术后出现严重不良反应且持续3个月以上无法缓解，包括但不限于频繁不规则阴道出血、出血量达到中度贫血（血红蛋白＜90g/L）、重度头痛/偏头痛、血压持续升高至160/100mmHg及以上、明显抑郁情绪、反复发作的皮疹且排除其他病因者；

（4）随访中确诊不适合继续使用孕激素类避孕措施的疾病：包括活动性血栓性静脉炎、血栓栓塞性疾病、急慢性肝功能异常（谷丙转氨酶/谷草转氨酶超过正常上限2倍）、肝硬化、肝脏良性或恶性肿瘤、乳腺癌、不明原因的阴道出血、孕激素依赖性肿瘤患者；

（5）埋植部位出现感染、埋植剂移位（脱出至皮下浅层、移位至上臂内侧/前臂、罕见移位至胸腔/血管内）、埋植剂断裂者；

（6）使用期间意外妊娠（包括宫内妊娠、异位妊娠）者；

（7）使用者本人主动要求取出者。

3.实施单位资质与人员要求

本次操作由取得《计划生育技术服务人员合格证》或相应执业资质的妇产科/计划生育科医师实施，操作全程严格遵守无菌操作规范，手术