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鼻炎门诊病历书写范文

姓名：李某某

性别：男

年龄：32岁

民族：汉族

职业：互联网公司程序员

婚姻状况：已婚

出生地：河北省石家庄市

现住址：北京市朝阳区XX小区XX号楼XX单元1502室

联系电话：138XXXX7890

紧急联系人：王某某（配偶）

联系电话：135XXXX4567

就诊时间：2024年03月15日09:15

病历编号：ENT0027

过敏史：青霉素类药物过敏（用药后出现皮疹）；花粉（蒿属、豚草）、尘螨过敏（既往过敏原检测确认）；无食物过敏史

既往史：2018年确诊过敏性鼻炎，每年春秋季症状加重，间断使用布地奈德鼻喷雾剂、氯雷他定缓解症状；2020年曾患急性鼻窦炎，经口服头孢呋辛酯、鼻腔冲洗治疗2周痊愈；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；无手术史、输血史；预防接种史随社会计划。

个人史：从事编程工作10年，日常久坐，日均工作12小时，长期熬夜（通常凌晨1点后入睡）；无吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次，每次饮啤酒约300ml）；居住环境为高层住宅，家中饲养宠物猫1只（饲养2年），每日开窗通风约30分钟，室内使用空气净化器；饮食偏辛辣，日均饮水量约1500ml；否认疫区旅居史、毒物接触史。

婚育史：结婚5年，配偶体健，育有1子（3岁），儿子目前无过敏性疾病史。

家族史：父亲患有过敏性鼻炎、荨麻疹，母亲患高血压，否认家族其他遗传病史、传染病史。