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医疗机构医院感染综合管理规范

一、组织管理与责任体系

（一）组织架构设置

医疗机构应当成立院感管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、感控、检验、后勤、药学、信息、设备、手术部、ICU、呼吸科、血液透析中心等20个以上核心科室负责人，委员会每季度至少召开1次全体会议，遇重大感染暴发等突发事件随时召开，每次会议决议落实率需达到100%。

医疗机构应当根据床位规模设置独立感控管理部门：床位在500张以上的综合医院、200张以上的专科医院或传染病医院，应当配置不少于3名专职感控人员，每增加200张床位增配1名专职人员；床位100-499张的综合医院，配置不少于2名专职人员；100张床位以下医疗机构配置至少1名专职人员。临床各科室应当设立由科主任、护士长担任组长，1名医护人员兼任科室感控管理员的科室感控管理小组，形成“委员会-感控部门-科室感控小组”三级管理网络，责任层级覆盖率达到100%。

（二）责任分工明确

1.医疗机构主要负责人：是院感防控第一责任人，负责将院感防控纳入医疗机构年度绩效考核目标，年度院感防控专项经费投入不低于医疗机构业务总收入的0.8%，保障人员、设备、设施配置到位。

2.感控管理部门：负责制定全院院感防控工作计划、制度与流程，开展日常监测、监督、指导与培训，每季度向院感管理委员会提交监测分析报