口腔美学贴面修复知情同意书.docxVIP

口腔美学贴面修复知情同意书

一、病情概述

经口腔专科检查：您口腔卫生状况：□良好□一般□较差；

牙列排列：□整齐□轻度拥挤□重度拥挤□间隙；

拟修复牙位：[具体牙位，如上颌1-1、2-2]，共______颗；

患牙基础情况：□活髓牙，牙髓活力测试正常，无自发痛、夜间痛、冷热刺激痛等牙髓炎症状；□根管治疗后，根尖片显示根尖无明显低密度影，炎症控制良好；□变色牙，变色原因：□死髓变色□氟斑牙□四环素牙□增龄性变色；缺损情况：□切端缺损□邻面缺损□牙体少量缺损；咬合关系：□正常咬合□轻度磨耗□重度磨耗□深覆合□深覆盖；牙龈状况：□牙龈健康无红肿□轻度牙龈炎症□牙龈退缩，龈缘位置不稳定；影像学检查显示：拟修复牙体牙周膜间隙正常，牙槽骨无明显吸收，无根尖周活动性病变，符合美学贴面修复基础适应证。

二、治疗方案概述

本次拟为您实施的治疗为微创（或微创伤）瓷贴面/树脂贴面美学修复，治疗核心原理为：通过少量磨除（或不磨除）牙体唇侧表面硬组织，粘接贴合颜色、形态与天然牙高度接近的修复贴面，改善患牙的颜色、形态、排列，实现牙齿美学效果提升，同时保留天然牙体大部分结构，维持牙齿基本生理功能。

本方案可供选择的贴面类型及特点如下：

1.树脂直接贴面：

优点：治疗周期短，一般1-2次就诊即可完成，费用较低，可即刻修改形态，磨除牙体组织量少（一般0.3-0.8mm，远少于全冠