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病历信息调取便捷度问卷

一、调查对象基本信息（面向公众受访者）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18周岁及以下□19-29周岁□30-44周岁□45-59周岁□60周岁及以上

3.您的职业类型：

□行政/事业单位在职人员□国有企业职工□民营企业/外资企业职工□自由职业者/个体工商户□在校学生□退休人员□务农人员□其他_______

4.您的自评健康状况：

□非常健康，无慢性疾病□健康状况良好，偶有轻微不适□健康状况一般，患1种慢性疾病□健康状况较差，患2种及以上慢性疾病□长期需要定期复诊治疗

5.近一年您的就医次数（含门诊、住院）：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

6.近一年您在不同医疗机构之间的跨机构就医次数：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

7.您是否有过异地（参保地/常住地以外地区）就医经历：

□是□否

8.您是否知晓国内开通了线上电子病历共享调取服务：

□非常清楚，知道具体调取渠道□听说过，但不清楚具体怎么操作□完全不知道有这项服务

二、公众病历调取需求与行为特征

1.近一年您因哪些原因需要调取个人病历信息？（可多选）

□日常同一医院复诊/续方□转院治疗/跨机构会诊□医保报销结算□商业保险投保/理赔□办理慢性病/特殊疾病认定□医疗纠纷维权□开具入职/入学/入伍健康