病情知情同意书.docxVIP

病情知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

诊断：________________________过敏史：________________________

联系电话：__________住址：________________________

法定代理人/近亲属/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

身份证件类型及号码：________________________

一、病情及诊疗方案告知

1.目前病情确诊情况

经我院接诊医师采集病史、体格检查及辅助检查，患者目前明确诊断为：________________________。根据中华医学会《临床诊疗指南》对应疾病分型标准，患者当前病情处于____期（轻度/中度/重度/极重度），符合该疾病临床诊断要点：①症状表现为____（如反复咳嗽伴胸闷3个月、活动后气促加重1周等）；②体格检查显示____（如双肺可闻及散在哮鸣音、心率110次/分、血氧饱和度92%（未吸氧状态）等）；③影像学/实验室检查提示____（如胸部CT示双肺多发磨玻璃影、肺功能检查FEV1/FVC为58%、血清特异性IgE浓度320IU/ml等），上述诊断依据符合率达95%以上，暂不排除____（如合并隐匿性支气管扩张、特殊病原体