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病历书写缺陷及整改措施

一、病历书写常见缺陷分类及具体表现

结合2023年全国二级以上医疗机构病历质量抽查数据，本次抽取的12760份归档病历中，不合格病历共1824份，不合格率14.3%，其中书写类缺陷占不合格原因的76.2%，是影响病历质量的核心因素。按照病历书写的时间逻辑与内容模块，可将常见缺陷分为以下6大类：

（一）时效性缺陷

时效性是病历法律效力的核心基础，《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》对各类记录的完成时间有明确强制性要求，此类缺陷在不合格病历中占比28.7%，具体表现为：

1.入院记录超时：11.2%的缺陷病历存在入院24小时内未完成入院记录的情况，其中急诊患者入院记录超时占比达34.6%，部分医疗机构对急诊留观患者的病历管理存在盲区，留观超过72小时仍未完成正式入院记录，仅以临时接诊记录替代。

2.首程记录超时：17.9%的缺陷病历存在患者入院8小时内未完成首次病程记录的问题，尤其是夜间急诊收入院的患者，常出现首程记录滞后至次日白班医师补写的情况，补写记录未标注“补记”且未签署补记时间，无法证明记录内容的客观性。

3.病程记录时效不达标：①病危患者病程记录未按要求每日至少1次，病情变化随时记录，19.4%的病危患者间隔2-3天才有病程记录，突发病情变化时无即时记录，仅在事后抢救记录中提及前期异常体征；②病重患者病程记录每2天1次的要求达标率仅62