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病历疑难病例讨论记录范文

疑难病例讨论记录

讨论时间：2024年05月22日14:30-17:00

讨论地点：内科教研室示教室

主持人：张XX主任医师（大内科主任）

参加人员：

呼吸与危重症医学科：李XX主任医师、王XX副主任医师、刘XX主治医师、陈XX住院医师

感染病科：赵XX主任医师、周XX副主任医师

风湿免疫科：孙XX主任医师、郑XX主治医师

放射科：徐XX主任医师

病理科：马XX主任医师

病案管理人员：朱XX

病历汇报者：陈XX住院医师

一、病历摘要

患者男性，62岁，已婚，退休工人，因“间断咳嗽、咳痰伴活动后气短8个月，加重伴发热20天”于2024年05月08日收入我院呼吸与危重症医学科。

（一）现病史

患者8个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无异味，无咯血、胸痛，伴活动后气短，上3层楼需休息2-3分钟，无夜间阵发性呼吸困难，无关节疼痛、皮疹、口干眼干。就诊于当地社区医院，行胸部CT提示“双肺多发磨玻璃影，下肺为著”，诊断为“社区获得性肺炎”，予莫西沙星0.4gqd静滴7天，症状略有缓解，未复查胸部影像学。此后上述症状间断出现，受凉后加重，多次于外院就诊，先后予头孢呋辛、阿奇霉素等抗感染治疗，症状可短期改善，但活动后气短进行性加重，平路行走500米即感明显憋气。

20天前患者受凉后咳嗽加重，咳黄白色黏痰，每日痰量约15-20ml，伴发热，体温最高38