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2026-2028年内科慢病管理入户护理三年行动计划

一、行动背景

当前我国60岁及以上老年人口占总人口比例超19%，其中75%患有至少一种慢性疾病，失能、半失能老年人口突破4800万。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中后遗症、冠心病五类内科慢病患者占慢病总人群的62%，每年因慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。

传统门诊随访模式下，慢病患者规范管理率仅为43%，血压、血糖达标率不足35%，每年约18%的慢病患者因并发症反复住院，人均年住院费用达2.7万元，给医保基金和家庭带来沉重负担。入户护理作为延伸医疗服务的核心载体，能够填补院后康复、居家管理的服务空白，降低患者就医成本，减少并发症发生率。为构建“预防-诊疗-康复-长期护理”连续型服务体系，落实《“健康中国2030”规划纲要》关于慢病防控的要求，特制定本三年行动计划，覆盖2026年1月至2028年12月。

二、总体目标

（一）核心指标总目标

到2028年底，实现辖区五类重点内科慢病患者入户护理覆盖率达85%以上，规范管理率达90%，患者血压、血糖控制达标率提升至65%，慢阻肺急性加重年人均次数降至1次以内，脑卒中后遗症患者康复干预率达80%，冠心病患者不良事件发生率下降40%，慢病患者年平均住院次数较2025年下降30%，患者居家护理满意度达95%以上。

（二）分年度目