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2026-2028年内科慢病患者微信群随访护理三年行动计划

一、行动背景

随着我国人口老龄化进程加速，慢性病患病率持续上升。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，慢性阻塞性肺疾病患病率为8.6%，心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.3%，慢性病已经成为影响居民健康水平、加重医疗负担的核心公共卫生问题。

内科作为慢性病诊疗的核心科室，传统随访模式存在随访覆盖率低、患者依从性差、健康指导时效性不足等痛点：据国内三甲医院内科随访数据统计，传统电话随访的年覆盖率仅为42.7%，患者规范用药依从率不足50%，每年因慢病急性发作导致的再住院率达22.3%，不仅消耗大量医疗资源，也严重影响患者生存质量。

微信群随访护理作为“互联网+护理服务”的落地场景，具备信息传递高效、互动性强、运营成本低等优势，能够打破时间与空间限制，为患者提供连续性、个性化的健康管理服务。为进一步规范内科慢病微信群随访护理工作，提升慢病管理质量，降低患者急性发作率与再住院率，特制定本三年行动计划。

二、行动目标

（一）总体目标

到2028年底，构建覆盖内科全慢病类型、标准化与个性化相结合的微信群随访护理服务体系，实现慢病患者健康管理全流程闭环，将内科慢病患者规范管理率提升至90%以上，患