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延续性护理服务年度工作计划

一、工作目标

（一）核心量化目标

1.出院患者延续性护理覆盖率：重点病种（脑卒中、慢性心力衰竭、糖尿病、肿瘤术后、骨科关节置换、慢性阻塞性肺疾病）覆盖率达到90%以上，普通出院患者覆盖率不低于40%，年度服务总人次不低于12000人次。

2.服务满意度：患者及家属对延续性护理服务满意度≥95%，问题响应及时率≥98%，投诉处理闭环率100%。

3.健康成效指标：重点病种患者30天再住院率较上年度下降5%，6个月内遵医行为依从性提升至85%以上，慢病患者自我管理能力达标率≥80%。

4.服务效率指标：出院患者首次随访完成率24小时内≥95%，线上咨询平均响应时长≤15分钟，上门服务预约响应时长≤24小时。

（二）体系建设目标

1.完成覆盖“院前-院中-院后”的延续性护理信息系统全流程上线，实现护理记录、随访数据、健康档案的跨部门互联互通。

2.建成包含20名专科护士、30名随访专员、5名护理管理岗的专业化延续性护理团队，核心人员专科培训覆盖率100%。

3.完善5类重点病种的延续性护理服务规范、评估量表、干预路径，形成标准化服务手册并落地执行。

4.搭建“线上+线下+上门”三位一体服务矩阵，线上服务端口覆盖医院公众号、互联网医院小程序，线下开设3个专科护理随访门诊，上门服务覆盖辖区内12个街道及周边2个县域。

二、重点工作任务及时间节点

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