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残疾人居家托养服务满意度调查问卷

尊敬的服务对象/监护人：

您好！为全面了解残疾人居家托养服务的实际供给质量，精准匹配您的服务需求，持续优化服务内容与流程，我们特开展本次满意度调查。问卷所有信息严格保密，仅用于服务质量提升分析，请您根据实际感受如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分：基本信息

请您在对应选项的□内打“√”，或在横线处填写内容：

1.服务对象性别：

□男□女

2.服务对象年龄：

□16-30周岁□31-44周岁□45-59周岁□60周岁及以上

3.服务对象残疾类型：

□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾

4.服务对象残疾等级：

□一级□二级□三级□四级

5.服务对象居住情况：

□独自居住□与配偶/子女共同居住□与父母/其他亲属共同居住□其他______

6.您享受居家托养服务的时长：

□不满6个月□6个月-1年□1-2年□2-3年□3年及以上

7.您每月享受居家托养服务的频次：

□1次及以下□2-3次□4-6次□7次及以上

8.您每次享受居家托养服务的时长：

□1小时及以下□1-2小时□2-3小时□3小时及以上

9.填写问卷身份：

□服务对象本人□服务对象监护人（亲属）□服务对象长期照料人

10.您目前享受的居家托养服务主要包含哪些类型（可