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长期健康随访综合评估量表.docx

长期健康随访综合评估量表.docx

    长期健康随访综合评估量表

    一、基本信息登记模块

    1.核心身份信息：姓名：____病案号/随访ID：____性别：□男□女出生日期：____年____月____日实际年龄：____岁婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业状态：□在职□退休□无业□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上联系电话：____常住地址：____紧急联系人及电话：____

    2.基线健康信息：药物过敏史：□无□有，致敏原：____过敏反应类型：□皮疹□瘙痒□过敏性休克□其他____食物过敏史：□无□有，致敏原：____反应类型：____

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