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重点部门院感管控实施细则

1总体管控要求

1.1适用范围

本实施细则适用于各级各类医疗机构内院感高风险重点部门，包括手术部（室）、重症医学科（ICU）、新生儿重症监护室（NICU）/普通新生儿病房、消毒供应中心（CSSD）、血液透析中心（室）、内镜中心、发热门诊与感染性疾病科、介入手术室、静脉用药调配中心（PIVAS）。所有纳入范围的部门必须严格执行本细则，落实分级管控责任。

1.2责任体系

各重点部门负责人为院感管控第一责任人，必须明确专职或兼职院感监控人员：手术部（室）、ICU、CSSD、血液透析中心必须配置专职院感监控护士，其余重点部门可配置兼职院感监控人员。专职院感监控护士每年累计院感专业培训不少于16学时，兼职院感监控人员不少于8学时，培训考核合格方可上岗。

1.3基本原则

遵循“预防为主、分层管控、全程追溯、持续改进”原则，严格落实标准预防，针对不同风险等级部门制定差异化管控措施，所有侵入性操作、医疗器械处置全环节可追溯，确保院感风险可控。

2各重点部门具体管控细则

2.1手术部（室）院感管控

2.1.1区域与环境管控

洁净手术室严格划分为洁净区、准洁净区、非洁净区，各区设置清晰标识，人流物流单向流动，禁止跨区逆行。根据手术类型匹配对应洁净级别：I级洁净手术间用于器官移植、关节置换、颅脑心脏等一级无菌手术，II级洁净手术间用于胸腹腔、盆腔等二级手术，III