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不孕症规范化检查知情同意书

就诊ID：__________姓名：__________性别：□女□男年龄：__________联系电话：__________

住址：________________________________________婚姻状况：□初婚□再婚□未婚生育史：□未育□已育_____次□不良妊娠史_____次

不孕年限：_____年不孕类型：□原发性不孕□继发性不孕

一、知情告知前提

本知情同意书基于《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《人类辅助生殖技术规范》及中华医学会妇产科学分会内分泌学组、生殖医学分会联合发布的《不孕症诊断与治疗指南（2023版）》制定，旨在向您充分告知不孕症规范化检查的目的、内容、风险、注意事项及相关权利，所有检查均遵循“无创优先、从简到繁、病因导向、夫妻同查”的原则，不存在非必要过度检查项目。

您需确认：已如实告知医护人员夫妻双方的既往病史、手术史、药物过敏史、传染病史、家族遗传病史、不良生活嗜好（吸烟、酗酒、毒品接触史等）、职业暴露史（有毒有害物质、放射线接触史等），未隐瞒任何可能影响检查结果判断的信息，否则需自行承担由此导致的检查结果偏差、诊断错误等相关后果。

二、不孕症检查的目的和意义

不孕症是指育龄夫妇无避孕措施且性生活规律，同居12个月未获得临床妊娠的生殖健康状态，全球育龄期夫妇不孕