老年慢病远程随访干预指南.docx

老年慢病远程随访干预指南

一、适用对象与术语定义

（一）适用对象

本指南适用于二级及以上医院慢病管理中心、基层医疗卫生机构、取得互联网医疗资质的医疗机构开展老年（年龄≥60周岁）常见慢病的远程随访干预工作，涵盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中后遗症五类高发疾病，适用人群为病情稳定、具备基础智能设备操作能力（或有固定照护者协助操作）的老年慢病患者，不适用急性期、病情不稳定、无自主行为能力且无固定照护者的患者。

（二）术语定义

1.远程随访干预：依托互联网信息技术，通过线上方式完成慢病患者病情监测、健康评估、干预指导、转诊触发的连续性健