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医疗质量安全核心制度自查及整改措施

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》要求，切实提升医疗质量安全管理水平，我院于2023年7-9月开展了医疗质量安全核心制度专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、病历管理等全流程，通过病历抽查、现场督查、人员访谈、系统数据抓取等方式，对18项核心制度执行情况进行多维度评估，梳理问题清单并制定针对性整改措施。现将自查及整改情况总结如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与实施路径

成立由分管医疗副院长任组长，医务科、质控科、护理部、院感科、信息中心等部门负责人为成员的专项工作组，制定《医疗质量安全核心制度自查方案》，明确制度梳理-流程验证-问题聚焦-整改闭环四阶段工作路径。各临床科室设立质控员（由科主任或高年资主治医师担任），形成院-科-个人三级质控网络，确保自查覆盖8个临床病区、5个门诊科室及手术室、急诊等重点部门。

（二）多维度自查方法

1.病历质量追溯：抽查2023年7-9月出院病历300份（含手术病历120份、非手术病历180份），重点核查三级查房记录、会诊意见、手术安全核查表、危急值处理记录等核心内容；调取电子病历系统数据，统计上级医师查房频次、病历完成时限达标率（入院记录≤24小时、手术记录≤24小时、出院记录≤48小时）。

2.现场行为观察：现场跟踪手术安全核查流程20例（涵盖普外科、骨科、妇产科），记录三方