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城乡居民慢病均等化服务干预指南

一、总则

1.1编制目的

为破解城乡慢性病防治资源配置不均衡问题，落实《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，缩小城乡居民慢性病预防、筛查、干预、管理服务差距，实现高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中康复、恶性肿瘤随访等重点慢性病服务的可及性、公平性、同质性，切实降低城乡居民慢性病致残率、过早死亡率，提升生存质量，特制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于县（区）级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）、二级及以上定点医疗机构、公共卫生机构开展城乡慢性病均等化服务的规划、实施、评估与质量控制，覆盖所有持有当地常住户口及居住满6个月以上的流动城乡居民。

1.3核心原则

均等优先，差异适配：优先保障城乡居民享有统一标准的慢性病基本公共卫生服务，针对乡村地区资源薄弱特点补充倾斜性支持政策，不搞“一刀切”的服务形式，确保服务可落地。

预防为主，全程衔接：覆盖健康宣教、高危筛查、规范干预、长期管理、康复照料全流程，打通基层与上级医院的双向转诊通道，实现城乡居民慢性病全周期健康管理。

数据赋能，精准施策：依托区域全民健康信息平台，实现慢性病数据城乡互通、动态更新，精准识别服务缺口和重点人群，提升干预效率。

多元参与，共建共享：统筹卫健、医保、民政、