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医院质量与安全管理委员会工作指南（2026版）

第一章总则

为全面深化医药卫生体制改革，适应新时代医院高质量发展要求，进一步规范医院质量与安全管理委员会（以下简称“委员会”）的运行机制，明确工作职责，提升决策科学性，确保医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则等相关法律法规，结合医院发展战略与实际情况，特制定本工作指南。本指南旨在构建一个全员参与、全流程覆盖、全方位监控的精细化质量与安全管理体系，推动医院管理向科学化、规范化、信息化、标准化迈进。

委员会是医院质量与安全管理的最高决策议事机构，在医院党委领导下，由院长担任主任委员，实行集体决策、分工负责制。其核心使命在于确立医院质量方针与目标，审议质量管理制度，监控关键质量指标，协调跨部门质量改进项目，并对重大医疗安全事件进行研判与决策。委员会工作应坚持“以患者为中心”，遵循PDCA循环（计划、执行、检查、处理）原理，运用现代管理工具，持续提升医疗服务质量。

本指南适用于全院各临床、医技及行政职能部门，是指导全院质量与安全管理工作的纲领性文件，各二级委员会及科室质量与安全管理小组须严格遵照执行。

第二章组织架构与职责体系

第一节委员会组织架构

委员会实行三级架构管理，即“医院质量与安全管理委员会—各专业委员会（二级委员会）—科室质