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磁共振检查安全知情同意书

医疗机构名称：__________检查科室：__________检查编号：__________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系电话：__________家属/法定监护人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、磁共振（MRI）检查基本原理及固有风险告知

磁共振检查是利用强外磁场（本机构使用场强为[□1.5T□3.0T]超导磁共振设备）与人体组织内氢原子核发生共振现象，通过射频脉冲激发、梯度磁场定位采集信号，经计算机重建得到人体内部组织结构影像的无创性检查技术，无电离辐射，对软组织分辨率高，是中枢神经系统、骨关节、腹部、盆腔等部位疾病诊断的重要影像学手段。

由于设备运行期间始终存在高强度静磁场、梯度磁场及射频磁场，三类磁场共同作用可能对受检者、陪同人员及现场物品产生特殊安全风险，相关数据经国际磁共振安全学会（SMRT）、中华医学会放射学分会磁共振学组权威验证：

1.静磁场强度为3.0T时，其磁场吸引力是地球重力的30000倍以上，可将质量≥100g的铁磁性物品以≥40km/h的速度吸引至磁体中心，碰撞冲击力可达到2000N以上，足以造成人员颅骨骨折、内脏破裂、失血性休克甚至死亡；1.5T设备对铁磁性物品