拔除PICC知情同意书.docxVIP

拔除PICC知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：__________科室：__________床号：__________

诊断：__________________________PICC置入日期：______年____月____日导管型号：□三向瓣膜式□前端开口式置入长度：____cm外露长度：____cm导管品牌：__________

既往病史：□糖尿病□高血压□凝血功能异常□静脉血栓史□过敏史（药物/消毒剂/敷料等：__________）□其他：__________

拔管指征确认：

?治疗周期结束，无需继续使用PICC输注刺激性/高渗性药物

?导管相关感染（临床诊断/微生物学证实：__________）

?导管功能障碍（□血栓性堵塞□非血栓性堵塞□异位无法复位）

?导管完整性受损（□破裂□断裂□瓣膜失效）

?静脉血栓形成（□上肢深静脉血栓□导管相关血栓，抗凝达标时间：______年____月____日）

?其他：__________________________

一、PICC拔除操作基本说明

经外周置入中心静脉导管（PICC）是临床中长期静脉治疗的常用通路，当治疗结束或出现无法保留的并发症时需规范拔除。本次操作由取得PICC维护/操作资质的护理人员或医师实施，操作前已完成血