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儿童腰椎穿刺术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________身份证号：__________

联系地址：________________________________________________________________________________

一、病情与操作必要性说明

患儿目前存在【□不明原因发热疑似中枢神经系统感染□反复头痛/呕吐伴颅内压异常征象□惊厥/意识改变病因未明□脑脊液相关指标异常需复查□神经系统脱髓鞘疾病/免疫性脑病诊断评估□中枢神经系统白血病/淋巴瘤筛查及治疗后随访□需椎管内注射药物治疗□其他：__________】情况，经主管医师、上级医师联合评估：现有无创检查（血常规、头颅/脊髓影像学、血清病原学检测等）无法明确病因或满足治疗需求，腰椎穿刺术（以下简称“腰穿”）是当前阶段必需的诊断/治疗操作。

根据中华医学会儿科学分会神经学组2023年发布的《儿童腰椎穿