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儿牙充填术及根管治疗术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

就诊日期：__________年__________月__________日

一、疾病诊断与治疗必要性说明

根据临床口腔检查、X线根尖片/咬合片影像学结果，患儿当前患牙诊断为：□乳牙釉质龋□乳牙本质龋（浅/中/深）□乳牙楔状缺损□乳牙外伤冠折未露髓□恒牙早期釉质龋□恒牙发育不全缺损。

龋病是儿童口腔最高发慢性感染性疾病，我国5岁组儿童乳牙患龋率为70.9%，12岁组恒牙患龋率为34.5%，未及时充填的龋损平均进展速度是恒牙的2倍：浅龋进展至中龋平均耗时6~12个月，中龋进展至深龋平均耗时3~6个月，深龋未干预情况下70%以上会在3个月内继发牙髓炎、根尖周炎，可能造成继承恒牙釉质发育不全（特纳牙发生率约12%）、牙列萌出间隙丢失、咬合紊乱等远期问题。充填术是终止龋病进展、恢复牙体形态功能的唯一微创治疗手段，经规范操作的乳牙充填治疗5年成功率可达75%~85%，恒牙早期龋充填成功率可达90%以上，延迟治疗将显著提升后续治疗复杂度与费用。

二、治疗方案说明

1.常规充填方案：适用于龋损未近髓、无牙髓充血症状