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儿童拒绝输液治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____岁____月病案号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

就诊日期：__________年____月____日就诊科室：__________接诊医师：__________

一、本次患儿病情及输液治疗建议说明

1.当前病情诊断

患儿因____________________就诊，经接诊医师完善体格检查、__________（血常规/C反应蛋白/病原学检测/影像学检查等）后，明确诊断为：____________________。目前患儿核心症状包括：体温____℃、咳嗽/咽痛/呕吐/腹泻____天、精神状态□佳□萎靡□烦躁、进食量为日常的____%、尿量为日常的____%、脱水程度□无□轻度□中度□重度，其他伴随症状：____________________。

2.输液治疗的必要性依据

结合患儿年龄、病情严重程度及《儿童静脉输液治疗临床实践指南（2023版）》《中国儿童社区获得性肺炎诊疗指南（2023版）》《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》等国家级诊疗规范要求，医师评估本次患儿符合输液治疗指征，具体依据为以下____项：

（1）患儿存在中度及以上脱水，口服补液依从性极差，经2次口服补液尝试