医院感染管理制度制度汇编.docx

医院感染管理制度制度汇编

医院感染管理委员会应由院长或分管医疗副院长担任主任委员，成员包括医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科、后勤保障科等相关部门负责人。委员会需每季度至少召开一次工作会议，审议医院感染管理规章制度，协调解决医院感染防控中存在的重大问题，并对全院医院感染管理工作进行监督与评估。医院感染管理科（或专职人员）作为委员会的执行机构，负责全院医院感染控制工作的组织实施、技术指导、监督检查和监测报告。临床各科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，负责落实医院感染预防与控制措施，监测本科室医院感染病例，并及时上报。

医院感染监测是医院感染管理的基础，必须建立完善的医院感染监测体系，包括全院综合性监测、目标性监测以及医院感染暴发监测。全院综合性监测应涵盖所有临床科室的患者，通过查阅病历、实验室检查结果、影像学资料等途径，及时发现医院感染病例，统计医院感染发病率、感染部位分布、病原体特点及耐药菌情况。目标性监测应针对高危科室（如重症监护室、新生儿科、血液科）、高危操作（如中心静脉置管、呼吸机使用、导尿管留置）以及多重耐药菌进行重点监测，并定期分析监测数据，反馈给相关科室，提出改进措施。医院感染暴发监测必须建立灵敏的预警机制，一旦发现3例及以上同种同源感染病例，或疑似医院感染暴发迹象，必须立即启动调查程序，核实诊断，查找感染源和传播途径，