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自备药品使用责任书

病人姓名：性别：年龄：病房：

床号：住院号：

临床诊断：

临床治疗需要，但我院无法供应或因特殊情况供应不足如下药品：

药品名称

剂型

规格

批号/厂家

来源

我院将尽可能从临床治疗的角度保证药品的合理和安全使用，但由于该药品非我院正规采购供应途径获得，我院无法保障该药品内在质量，也不对因药品质量问题所致的任何不良后果负责。

医院

主管医师签字：

主管护师签字：

我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。有关药物的副反应。其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。

今我已阅读上述申明，主管医师已就使用院外自带药品可能造成的有关问题向我做详细说明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发