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超说明书用药知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

住院号

床号

临床诊断

涉及超说明书用法药品

名称：规格：

用法用量：

使用该药品该用法的原因：

为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品超说明书用法”。为了让你更好的理解，我们进行如下善意告知：

1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项、权衡患者获得的利益大于可能出现的危险。我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。

2、根据国际上通用的关于药品超说明书用法的法律法规，药品说明书用法是医师、临床药师所享有的一种国际通行执业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况。我们的用药建议符合上述具体要求。

3、药品超说明书用法不是用于临床试验或科研目的，而是用于疾病治疗，否则您有权拒绝接受。

4、您有权要求医师、临床药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、临床药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。

5、您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应。包括且不限于：

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师、临床药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法并接受此种治疗可能发生的医疗