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医院“特殊使用”级抗菌药物会诊单

会诊单号：申请日期：

病人科室：会诊状态：

住院号：住院次数：病人姓名：

年龄：性别：

申请用药：规格：

用法用量：

目前诊断：

一、请勾选相关使用指征：

感染病情严重者：

①有败血症、脓毒症等血行感染；

②有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑥混合感染的患者。

免疫功能低下患者发生感染时：

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

③血WBC1×109?/L或中性粒细胞