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“超说明书用药”备案和审批申请表.docxVIP

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  • 2026-09-04 发布于河北
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“超说明书用药”备案和审批申请表.docx

    “超说明书用药”备案和审批申请表

    科室药品名称

    剂型规格

    申报“超说明书用药“的具体内容（在“选择”下打“”）

    选择

    申报项目

    说明书中规定用法

    申请超说明书用药的具体内容

    给药人群

    适应症

    给药途径

    剂量

    其它

    相关循证医学证据（详细资料以附件形式附后）

    1、

    2、

    3、

    科室意见

    药剂科意见

    医务科意见

    药事管理与药物治疗学委员会意见

    伦理学委员会意见

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