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药店医保应急预案范文

一、总则

（一）编制目的

为规范药店医保服务行为，有效应对医保统筹区定点药店服务过程中出现的各类突发异常事件，保障医保基金安全稳定运行，维护参保人员合法医保权益，保障药店医保业务持续合规开展，根据国家及地方医保管理相关规定制定本预案。本预案适用于本药店（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，定点零售药店编号：YDXXXXXX，经营地址：XX省XX市XX区XX街XX号，日均医保结算人次约120人次，单日最高医保结算金额约18万元）所有医保服务相关突发异常事件的应急处置。

（二）适用范围

本预案覆盖本药店医保服务全流程，具体包括：医保系统故障、医保基金欺诈骗保事件、超范围医保结算、大额刷卡异常、参保人员投诉举报、政策调整衔接异常、突发公共卫生事件下医保服务中断、网络信息安全事件等8类突发场景。

（三）工作原则

1.预防为主，防处结合：建立日常风险排查机制，每日抽查医保结算数据，每周开展合规自查，每月组织一次医保政策培训，提前排查化解风险隐患。

2.快速响应，分级处置：根据事件风险等级划分Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（一般）三个等级，对应启动药店总部、区域、门店三级响应，15分钟内完成响应启动，Ⅰ级事件30分钟内上报属地医保经办机构。

3.依法合规，权责清晰：严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》