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2026版输血记录书写规范

输血记录是患者接受全血及各种血液成分输注时形成的专项医疗文书，是病历中不可分割的组成部分。所有输血相关记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，做到医疗记录、护理记录、医嘱、检验报告、血袋标签和发血记录之间相互对应、信息一致。输血记录由主管医师、执行护士以及输血科/血库工作人员共同完成，任何环节不得缺项、漏签、代签名或事后补造。所有时间采用24小时制，精确到分钟；纸质记录应当使用蓝黑色或黑色签字笔书写，字迹清楚、文字通顺，如有修改应双横线划改并注明修改时间和修改人签名，不得涂、刮、粘、抹覆盖原始内容；电子记录应当通过电子签名、身份认证和操作留痕保留全过程信息，保证可追溯。

输血前，主管医师应当在病程记录中详细记录输血前评估内容，包括患者的原发病诊断、输血指征、贫血或出血程度、需要纠正的实验室指标、既往输血史、妊娠史、药物过敏史以及有无心力衰竭、肾功能不全等影响输血耐受性的基础疾病。输血前必须完成血型检测和交叉配血，并在病程记录中说明本次申请输注的血液成分品种、剂量和理由，如申请去白悬浮红细胞、洗涤红细胞、辐照血、血小板、血浆、冷沉淀等特殊血液成分，还应记录相应的医学依据。医师应下达正式输血医嘱，写明血液品种、数量、输注方式、顺序和特殊要求；抢救时执行口头医嘱，执行护士须复述确认，事后立即补记医嘱和抢救记录。

输血前必须取得患者本人或法定代理人